Dr. Luigi Sansone - Allergologo

Con troppa frequenza, pazienti e medici parlano dei rispettivi problemi riferendosi ad entità teoriche, senza mostrare di aver voglia realmente di entrare nei fatti concreti che sono alla origine del reciproco incontro. Tutti dovremmo tener presente questo:

Ci sono due modi per fare una cosa; uno è far finta di farla, l'altro è farla.

Occorre entrare nei problemi, non rimanere in superficie. Un paziente diligente riferisce sinteticamente, ma senza trascurare nulla, i sintomi ed i fatti che lo hanno portato a chiedere l'aiuto del medico.

Un buon Allergologo è in grado di chiarire, in tempi brevi, se i disturbi di un paziente, etichettati come "allergia", siano realmente correlabili a una specifica allergia oppure no.

Certo, entrare dentro i problemi è molto più faticoso, spesso richiede pazienza e tempo, ma è molto più soddisfacente rispetto al rimanere su un livello puramente teorico, che vada bene per tutti. Spesso, i miei pazienti, magari al ritorno da un "viaggio della speranza", riferiscono che è stato loro detto da altri medici "Il suo prurito? Ma è un fatto nervoso!" Oppure: "Vuol sapere l'origine del suo asma? Sono i suoi nervi!" E così via. Così facendo, si rimane in un mondo di enunciati teorici che vadano bene per tutti e non creino ansie, ma non va bene. E' del tutto improduttivo. A mio parere, un buon Medico deve verificare ed utilizzare, nella pratica quotidiana, l'enorme quantità di informazioni e di dati messi a disposizione dalla continua attività della Ricerca Scientifica che, altrimenti, perderebbe il significato stesso della sua esistenza. Della Ricerca Scientifica un buon Medico deve utilizzare anche la metodologia, basata sulla Evidenza dei risultati.

Un Allergologo dovrebbe aver sviluppato competenza per la cura delle allergie perchè:

ha conseguito la laurea in Medicina e Chirurgia al termine del corso di 6 anni di studi universitari;
ha superato l'esame di abilitazione all'esercizio professionale di Medico - Chirurgo;
ha conseguito il diploma di specializzazione nella diagnosi e nella cura delle Allergie;
ha maturato la esperienza necessaria affrontando un adeguato numero di casi clinici.

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ALLERGIE e INTOLLERANZE

SONO IN AUMENTO IN TUTTO IL MONDO

In tutto il mondo cosiddetto civilizzato si assiste da molto tempo a un progressivo incremento del numero dei soggetti allergopatici che soffrono, cioè, in conseguenza del contatto con sostanze di natura diversa che sono contenute nell'aria, negli alimenti, nei farmaci o che vengono a contatto con la pelle o con le mucose. Queste sostanze sono dette "allergeni".

L'incremento delle allergie è in relazione non tanto con fattori genetici ereditari quanto con stimoli ambientali collegati allo stile di vita. Mentre prima l'allergia era una caratteristica un po' "snob", che interessava pochissime persone, oggi è diventato un problema "popolare" che danneggia la vita di una percentuale che può arrivare al 30% della popolazione dei paesi occidentali, il che è una cifra enorme che non esiste per nessuna altra patologia umana.

5E' dimostrato come un vero stile di vita rurale protegga dalle manifestazioni allergiche.

I contadini (veri) non soffrono quasi affatto di allergie rispetto ai cittadini. D'altra parte si è visto, grazie a studi fatti su settantenni trapiantati dalla campagna in città, che anche questi soggetti possono cominciare a manifestare disturbi allergici, senza limiti di età, se cambiano lo stile di vita.

Sono stati individuati i seguenti fattori che, direttamente o indirettamente, favoriscono lo sviluppo di allergie o intolleranze:

1. Una alimentazione ricca di additivi chimici necessari alla conservazione degli alimenti industriali e motivata da considerazioni prettamente commerciali.

2. L'uso spesso immotivato di detergenti, sbiancanti, ammorbidenti, disinfettanti nel ciclo igienico domestico per la cura degli indumenti e del vasellame.

3. L'abuso di antibiotici e di altri farmaci.

4. La assenza di esposizione ai microbi gram -, contenenti lipo-polisaccaridi importanti nella programmazione di una immunità naturale.

Purtroppo, l'essere umano è caratterizzato dalla attitudine ad adeguarsi agli errori. E' da tempo dimostrato come, su 100 persone, solo 1 o 2 hanno la forza di opporsi al parere della maggioranza. Anche di fronte ad un errore evidente, 98 o 99 persone su 100 si adegueranno a quello che è il parere della maggioranza.

Uno degli approcci più adeguati per rendersi conto delle varie problematiche collegate alle allergie è quello informatico. Come noi, le nostre cellule vivono una vita sociale basata sulla ricezione e sullo scambio di messaggi che, in conseguenza della loro natura e qualità, possono orientare in modo assai diverso il funzionamento dell'intero organismo.

I paesi rurali che si occidentalizzano acquisiscono, insieme ai vantaggi del "benessere", anche le diverse problematiche collegate alle allergie. Sono ormai da tempo confermati i risultati degli studi comparativi fra popolazioni di militari provenienti da ambiente rurale o cittadino come quelli sulle popolazioni della ex Unione Sovietica in seguito alla loro occidentalizzazione.

La Infezione delle vie orinarie. La sepsi orinaria da E. coli rappresenta un problema clinico frequente nella pratica quotidiana e coinvolge spesso l’Allergologo; questi è chiamato in causa per motivi diagnostici in casi clinici nei quali l’unica manifestazione di una infezione da E. coli orinaria, o la manifestazione principale di una tale infezione, è rappresentata da un esantema, spesso orticarioso (tipo I secondo gell e Coombs) o del tipo a immuno-complessi (eritema nodoso) (tipo III secondo Gell e Coombs). Sebbene Escherichia coli sia considerato suscettibile a diversi antibiotici, come b–lattamine, trimetoprim- sulfametossazolo, ciprofloxacina, nitrofurantoina ed altri, a causa della alta prevalenza di insuccessi, la cura di una sepsi orinaria, specialmente se recidivante, è spesso deludente per il paziente e frustrante per il Medico. Alcuni pensano che una infezione orinaria non complicata si possa risolvere con una singola somministrazione di un antibiotico. La scelta del farmaco e della durata del trattamento dipendono non soltanto dalla anamnesi del paziente e dai risultati degli esami, come l’antibiogramma, condotti sull'orina ma anche dalla tendenza del paziente a rispondere agli stimoli antigenici secondo una modalità allergica. Nella pratica settimanale di un Allergologo, la reazione allergica alle sole b–lattamine, ad esempio, rappresenta il motivo della visita allergologica di almeno una dozzina di pazienti. Il farmaco che, nella nostra esperienza, causa il maggior numero di reazioni allergologicheogici è la amoxicillina, ampiamente prescritta dai medici di primo approccio unicamente per il suo basso costo. Infatti, antibiotici come amoxicillina hanno livelli di resistenza del 50% a causa del loro diffuso utilizzo negli anni. Ma essi restano la prescrizione più frequente da parte dei medici di primo approccio (Medici di famiglia, Urologi). Il Bactrim® (trimetoprim+sulfametossazolo), batteriostatico, dovrebbe impedire la proliferazione dell'infezione orinaria ed è attualmente considerato di prima scelta per ridurre le recidive di infezioni del tratto urinario nel Regno Unito, per il miglior rapporto costo-efficacia (80% delle infezioni sono risolte). Se è presente dolore è possibile associare un antinfiammatorio. Cefalosporine, nitrofurantoina, norfloxacina sono considerati farmaci di seconda. Peraltro, la contemporanea somministrazione di chinoloni (norfloxacina, ciprofloxacina, pefloxacina, ed antinfiammatori, aumenta il rischio di effetti collaterali sul SNC (convulsioni). La Fosfomicina Trometamolo (Monuril®) è un battericida che esplica la sua azione attraverso il blocco della sintesi della parete batterica, è molto utilizzata in Italia .Nei casi di cistite ricorrente da Escherichia coli, la condizione è trattata con risultati spesso improduttivi con una terapia quotidiana prolungata per mesi o con una profilassi postcoitale con svariati antibiotici. Sorprendentemente, alcuni Ginecologi hanno l’abitudine di prescrivere, a giovani donne con sepsi orinaria ricorrente e disuria, una lunga alternanza di lavande, ovuli, candelette e compresse vaginali associate ad astinenza, i cui risultati sono solitamente assai insoddisfacenti. Nella pratica clinica, oltre al trattamento antibiotico, per debellare e soprattutto prevenire le infezioni urinarie da Escherichia coli alcuni suggeriscono di bere ogni giorno generose quantità di acqua, urinare al momento del bisogno senza trattenere l'urina, preferire la doccia al bagno nella vasca, pulire l'area genitale ed urinare dopo il rapporto sessuale, ed evitare l'utilizzo di spray e docce profumate per l'igiene intima femminile, in quanto possono irritare l'uretra. Frequente è anche la prescrizione di fermenti lattici per via orale. Una maggiore efficacia ha, nella pratica clinica, la acidificazione del terreno vaginale mediante l'uso topico di Bacilli acidificanti. Infine, nelle operazioni di lavaggio e pulizia, è suggerito di partire dalla vulva e scendere verso l'ano e non viceversa. Tra i rimedi naturali è citato anche il succo del mirtillo rosso americano, che sembra inibire l'adesione del batterio alle pareti del tratto urinario. Ma l’E. coli può sopravvivere anche in ambiente acido (letale invece per altri patogeni) come ad esempio nei cibi fermentati quali insaccati e aceto e addirittura prolifera in condizioni di notevole acidità dell’urina (con un PH uguale a 2). Pertanto, in caso di infezione, l’assunzione di mirtillo rosso, risulta inefficace se non dannosa. Un'attività antimicrobica diretta nei confronti dell'Escherichia coli viene spesso ascritta all'uva ursina, ma il suo effetto battericida risulta ancora incerto. Dal momento che le molecole di mannosio presenti nelle mucose si legano normalmente alle lectine dei batteri di E.coli, alcuni considerano utile somministrare D-Mannosio, questo, essendo libero nell’urina, può far si che le cellule batteriche si aggancino a tali molecole libere e diminuiscano la loro concentrazione sulle pareti del tratto urinario, ma anche questo rimedio non trova costante riscontro di successo nella pratica quotidiana. In un lavoro precedente, abbiamo raccolto dati a favore della Immunoterapia Specifica (I.T.S.) nel trattamento della sepsi orinaria recidivante da E. coli. A tutt’oggi, sembra opportuno tornare sull’argomento anche in seguito al venir meno della commercializzazione di ITS per E. coli da parte dell’unica azienda produttrice (Alk-Abellò). Il prodotto era costituito da cellule batteriche di E. coli uccise, alla concentrazione di 10⁹per ml, sospese in un medium analogo a quello utilizzato comunemente per la ITS anti-allergica, che, nella fase di mantenimento della terapia, era somministrato sottocute, mensilmente, alla dose pro-dose di 0.5-0.8 ml. L’efficacia del trattamento, in mani esperte, era legato alla composizione dell’estratto in di ceppi di E. coli caratterizzati dalla loro maggiore patogenicità. Ma i motivi che hanno portato le Aziende a sospendere la produzione di ITS per E. coli sono evidentemente commerciali: una bassa domanda non può sostenere una produzione qualitativa caratterizzata da costi assai elevati e procedure molto complesse. A nostro parere, oltre alla scarsa efficacia dell’attuale ruolo istituzionale allergologico in tema di informazione e di prevenzione nell’ambito della Sanità pubblica, un errore nella commercializzazione della ITS per E. coli è stato rappresentato dalla assenza di informazione verso i Medici di primo approccio, che sono rappresentati dai Medici di famiglia, dagli Urologi e dai Ginecologi, maggiori responsabili del reclutamento dei pazienti affetti da sepsi orinaria recidivante. Inoltre, è da notare che la Ricerca scientifica più recente conferma la validità dell’approccio vaccinale al problema delle sepsi recidivanti da E. coli. Infatti, un lavoro del team Novartis di Rino Rappuoli, per la prima volta ha messo a confronto tutti i ceppi di E. coli in grado di dare o meno infezioni, facendo uso della genomica, la branca della biologia molecolare che si occupa dello studio del genoma degli organismi viventi. In questo studio sono stati confrontati ceppi batterici patogeni e non e si è arrivati ad identificare 230 antigeni presenti esclusivamente nei batteri responsabili di quadri clinici significativi. Questi antigeni sono stati analizzati per la loro capacità di indurre una risposta immunitaria protettiva, cioè stimolare la produzione di anticorpi specifici in grado di proteggere dalla malattia. In questo modo sono stati identificati i nove migliori antigeni in grado di proteggere dai segni e sintomi legati all’infezione da E. coli patogeni. Tale lavoro si propone come un passo avanti sulla strada di un vaccino universale in grado di proteggere contro questo batterio. Secondo l’autore Rino Rappuoli “La genomica offre potenzialità sempre maggiori nella ricerca e grazie ad essa abbiamo trovato antigeni che nessuno aveva identificato prima, nonostante l’E. coli sia uno dei patogeni conosciuti da più tempo e più a fondo. Questi antigeni sono in grado di proteggere nei modelli che sono stati individuati, ma sono anche presenti e conservati in quasi tutti gli E. coli patogeni, e quindi hanno la potenzialità per essere utilizzati come componenti di un vaccino universale”. Risulta chiaro che, nella pratica, l’allestimento di ITS per E. coli partendo dai ceppi patogeni, evitando gli alti costi della genomica, rende conto degli ottimi risultati registrati in passato con un tale approccio terapeutico. I vantaggi della terapia delle infezioni orinarie recidivanti con vaccino per E. coli, finché è durata la sua produzione, sono stati evidenti e rappresentati dalla alta percentuale di pazienti soddisfatti dal trattamento con ITS. Infatti, una sospensione di cellule batteriche uccise è risultata, di fatto, in grado di stimolare la naturale reazione immunitaria dell'organismo producendo una efficace protezione dalle recidive. Tali risultati non sono contraddetti dagli sviluppi della ricerca scientifica. Dunque, in considerazione della vasta estensione del problema della sepsi orinaria recidivante a popolazioni, soprattutto di donne, e vista la sostanziale assenza di valide alternative terapeutiche, non soltanto è opportuno ma è necessario che le Aziende ripristino la produzione della ITS per E. coli. Dal punto di vista della commercializzazione, per prevenire i difetti che portarono alla sospensione della produzione, il target di informazione deve essere rappresentato non soltanto dagli Allergologi, chiamati alla prescrizione della ITS ed alla sua adeguata somministrazione condotta secondo le regole auree dell’Arte, ma, prima di tutto, la informazione tecnico-scientifica deve essere diretta sui maggiori collettori della assai estesa domanda terapeutica, e cioè sui Medici di Famiglia e sugli Urologi.

La infestazione da ANISAKIS rappresenta un problema dilagante dovuto ad un verme nematode parassita che vive nello stomaco. L'Anisakiasi (la malattia) è acquisita con il consumo di pesce crudo o calamari infettati da Anisakis simplex (la specie più comune Anisakis). Il parassita ha uno strato protettivo contro l'acido gastrico e sopravvive scavato nella parete gastrica. Larve di Anisakis simplex si sviluppa in un adulto riproduce solo nei mammiferi marini. Negli esseri umani non possono sopravvivere e muore in poche settimane. Nel breve tempo che vive, può provocare mal di stomaco e nausea. La larva di Anisakis simplex è di circa 2 cm di lunghezza.

Il ciclo di vita di Anisakis comincia nelle feci di un mammifero marino infetto. Le feci contengono uova di Anisakis che immediatamente si schiudono in acqua di mare. Le larve vengono mangiate da piccoli crostacei che vengono mangiati dai pesci (o calamari). Le larve penetrano nell'intestino e incistano nei muscoli o in altre parti del pesce. Infine un mammifero marino (o un essere umano) mangia il pesce infetto. Nell'intestino, le larve possono trovare una larva di sesso opposto ed accoppiarsi. Il ciclo di vita è completato quando la femmina depone le uova che escono dal corpo con le feci.

Il pesce appena pescato deve essere consumato il più presto possibile. Questo impedisce alle larve di Anisakis di trasferirsi dall'intestino al tessuto muscolare del pesce. La salatura di solito non uccide i parassiti. Il congelamento a -20 gradi Celsius per pochi giorni o la cottura a 60 gradi Celsius invece si. Nonostante la cottura, il consumo di pesce contaminato da Anisakis causa, con sempre maggiore frequenza, reazioni allergiche anche gravi. Nella nostra esperienza, sono compresi casi di reazione allergiche anche di tipo anafilattico (ricovero in reparto ospedaliero od anche in un centro di rianimazione), anche per consumo di tonno in scatola.

L'Anisakis può essere ritrovato nello stomaco umano durante una gastroscopia. A seconda della gravità dell'infestazione, può essere opportuna una adatta terapia medica. Le larve, possono essere rimosse chirurgicamente o durante l'esame endoscopico. I composti benzil-imidazolici (mebendazolo, albendazolo) possono uccidere le larve. www.parasitesinhumans.org/anisakis.html

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Il Prurito

Il Prurito rappresenta il sintomo per antonomasia della allergia ("allergia" = reazione strana).

In realtà, le cause di prurito possono essere moltissime. Esse comprendono problemi di varia natura, dalla più semplice alla più complessa. La pelle secca ("xerosi") può dare prurito, ma, oltre alle allergie ed alle intolleranze ad alimenti, cosmetici, profumi, detersivi, animali e vegetali, il prurito può essere originato da fenomeni infiammatori che hanno origine in organi ed apparati con meccanismi assai diversi. Così, può causare prurito un eccesso di globuli rossi come pure una infezione orinaria o una infiammazione intestinale, una cisti ovarica o una neoplasia, una infezione da virus ma anche una sregolazione del sistema colinergico oppure una intossicazione o una infestazione da parassiti.

Per questi motivi, il Medico specialista in Allergologia non può restringere il proprio intervento alla esecuzione di test più o meno interessanti. Se vuole essere efficace, l'Allergologo deve coltivare e tenere presente tutta la medicina interna umana e tranquillizzare il paziente oppure, se è il caso, segnalare eventuali problemi emersi alla indagine, orientando il percorso diagnostico e terapeutico anche verso altre branche della scienza medica.

I risultati sono spesso inattesi.

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La Diagnostica Allergologica

E' importante che la raccolta dei dati relativi alla manifestazione sia condotta da un Allergologo competente, in modo che :

- L'epoca;

- Il Luogo;

- Le caratteristiche cliniche;

- La sequenza dei fatti;

- La periodicità dei sintomi;

attentamente registrati, siano analizzati per essere correlati o meno al risultato dei test allergologici.

Purtroppo, nonostante la diffusione di protocolli nazionali ed internazionali messi a punto da tempo dagli esperti per il corretto uso dei test diagnostici, è ancora molto frequente osservare come i medici si limitino a prescrivere il cosiddetto "RAST"(= radio allergo sorbent test), allo scopo di evidenziare una "allergia". In realtà, il RAST o suoi test analoghi, non fanno che individuare la presenza di IgE specifiche (dette "reagine") per sostanze che, in assenza di un colloquio con un Allergologo competente, non è detto siano la causa del problema lamentato dal singolo paziente in esame. Inoltre, se richiesto "a tappeto", spesso risulta essere lo stesso tecnico di laboratorio a scegliere gli allergeni da ricercare. Questo accade non solo per il veleno degli insetti imenotteri, per gli aero-allergeni quali il polline, il gatto, le muffe o l'acaro, ma anche per gli alimenti o i farmaci o altri comuni allergeni per i quali il meccanismo della eventuale reazione è con maggiore frequenza più complesso di quello puramente reaginico. Basti ricordare che l'astemizolo, un anti-istaminico non più in commercio, bloccava per mesi la reattività reaginica mentre il paziente continuava a manifestare spesso tutti i suoi disturbi.

Un ulteriore esempio di come sia utile che l'Allergologo entri nel problema reale del paziente, e non che faccia finta di farlo, è rappresentato dal laringospasmo ricorrente (pseudo-croup), una patologia frequente, occasionalmente pericolosa nel bambino, caratterizzata da affanno (dispnea inspiratoria) e con test allergologici negativi in contrasto con una sintomatologia a volte drammatica. In questi casi, anziché ripetere inutilmente svariati tipi di test o somministrare ripetutamente farmaci da riservare al pronto soccorso, raccolta la storia del paziente, è spesso molto più utile prevenire l'insorgere della sintomatologia dispnoica con una terapia mio-rilassante, restituendo spesso la tranquillità ai pazienti ed ai loro parenti.

3Le figure a fianco evidenziano i muscoli della laringe (Tavole anatomiche da Chiarugi-Bucciante, modificate).

Il laringospasmo è legato alla contrattura dei delicati muscoli laringei. Ne consegue che la base della terapia dovrebbe essere la somministrazione a cicli preventivi di farmaci miorilassanti, piuttosto che la ripetizione di un continuo pronto soccorso.

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I TEST CUTANEI

I test cutanei si dividono in test a lettura immediata (PRICK test, da to prick = pungere) che consentono di ottenere il risultato in una ventina di minuti e test a lettura ritardata (PATCH = cerotto, toppa, oppure I.D. = intradermo-reazione) che consentono una corretta lettura della eventuale reazione della pelle. Il paziente deve averre la ...pazienza di tollerare, nel caso del patch test, la presenza dei supporti adesivi, eventualmente pruriginosi, per almeno 72-96 ore, dietro la schiena.

	3Reattivi diagnostici per prick test (sopra) e reazione eritemato-pomfoide da prick (sotto).
5 Prick-test. Esempio di reazione allergica positiva: arrossamento, gonfiore, prurito.

6 Materiale diagnostico per Patch test.

6 Supporto adesivo per Patch test.

In Allergologia, in ogni singolo paziente, si realizza un esperimento ponendo a contatto del sistema immunitario della persona in esame una serie di sostanze, potenzialmente allergeniche, scelte di volta in volta in base alla storia del paziente raccolta dall'Allergologo.

3Un esempio di reazione positiva dopo un test da contatto (patch).

Lettura a 96 ore: la reazione della pelle ripete la forma della superficie di contatto con l'allergene.

3Una manifestazione herpetica, specialmente se in sede atipica, può richiedere la diagnosi differenziale con la dermatite allergica da contatto. Non è inutile ricordare che, nella malattia herpetica le creme al cortisone, un "classico antiallergico", sono contro-indicate.

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LA CITOLOGIA ALLERGOLOGICA

Una moderna metodologia, molto utile in Allergologia, consiste nell'esame al microscopio delle cellule implicate nel meccanismo del disturbo allergico. Esse risultano testimoni importanti dei fatti patologici e il loro reperimento è importante non solo ai fini della diagnosi ma anche per la corretta cura del caso in esame.

5 Microscopio ottico trinoculare con contrasto di fase, adatto per la diagnostica allergologica.

Si tratta di prelevare il campione citologico, disporlo su un vetrino da microscopia, asciugarlo, fissarlo per bloccarne i processi biochimici, colorarlo, osservarlo al microscopio trinoculare e fotografarlo.

Il referto, con la documentazione microfotografica a colori, è stampato su carta.

In ogni caso, con questa tecnica, dimostrando la prevalenza di cellule o micro-organismi di una precisa tipologia rispetto ad un'altra, è possibile perfezionare la diagnosi e, di consequenza, ottimizzare la cura del caso.

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LA CITOLOGIA DEL NASO

La citologia (dal greco cutos = cellula) è la scienza che studia le cellule. La Cellula è la unità funzionale di ciacun organismo. Ogni fenomeno del nostro corpo è la risultante di fatti microscopici ed ultra-microsopici, che interessano le nostre cellule. In ogni cellula, racchiusa nella membrana citoplasmatica, si distingue il nucleo, sede del DNA, dal citoplasma, sede degli apparati energetici cellulari. Il DNA (=acido desossiribonucleico) è da intendere, non soltanto come il depositario dei caratteri ereditari del singolo individuo, ma soprattutto come il programma, il "software" che ci consente, ogni giorno, di funzionare. Col tempo, le cellule acquisiscono informazioni che prima non avevano e, purtroppo, accumulano errori che porteranno, col tempo, alla loro fine.

La mucosa nasale è accessibile dall'esterno e caratterizzata dalla presenza di un rivestimento costituito da unità funzionali microscopiche, le cellule, con un aspetto tipico. Le cellule ciliate sono distinguibili per le mobili ciglia presenti alla loro sommità, e le cellule mucipare, producenti appunto il muco. L'insieme di queste cellule ha la funzione di creare un flusso costante di fluido che si scarica nel faringe. Tale movimento è facilmente osservabile con una adeguata strumentazione microscopica e può oggi essere filmato e fotografato. Le fosse nasali, in comunicazione diretta con l'ambiente esterno, sono difese dai globuli bianchi che, se necessario, attraversano l'epitelio.

	3L'obiettivo del microscopio ha colto la silenziosa battaglia di un fagocita (PMN) contro una pattuglia di diplococchi. Molti di questi sono già stati uccisi dal globulo bianco, deformato dalla lotta contro i microbi.
Cellule ciliate nasali viste al microscopio con lenti acromatiche (a sinistra) e con lenti plano-acromatiche in contrasto di fase (a destra). Nel citoplasma si nota la stria ipercromica sopranucleare (S.I.S.) segno di benessere cellulare, oggi ben nota grazie agli studi del Prof. Matteo Gelardi.6

5 Cellule ciliate e mucipare dell'epitelio pseudo-stratificato della mucosa delle fosse nasali. E' indicata la stria ipercromica sopranucleare, segno di benessere cellulare, oggi ben nota grazie agli studi del Prof. Matteo Gelardi.

Un caso esemplare per apprezzare la utilità della Citologia Allergologica è rappresentato dalle N.A.R.E.S. (cioè riniti croniche non allergiche con eosinofilia). I portatori di questa malattia sono spesso inutilmente operati anche più volte al naso, senza alcun vantaggio. Invece, la corretta indagine allergologica e citologica consente di evitare interventi e sofferenze inutili, orientando con sicurezza le cure. Grazie agli studi citologici sono state scoperte altre tre forme di Rinopatie Croniche Non Allergiche Cellulo-Mediate: N.A.R.NE. (a granulociti neutrofili), N.A.R.MA. (mastocitaria), N.A.R.E.S.MA. (eosinofilo-mastocitaria).

5 Granulociti eosinofili prelevati dalle fosse nasali di un paziente.

Appare evidente la differenza fra il quadro citologico precedente e, per esempio, quello qui riportato subito dopo, segno di un fenomeno completamente diverso.

5 Citologia nasale: è presente qualche "ufficiale" (linfocita) fra moltissimi "soldati" (granulociti o PMN) appartenenti all' "esercito difensivo" umano (a cui può essere paragonato il sistema immunitario) e qualche microbo ancora superstite.

In questo caso la soluzione del problema clinico (ostruzione del naso) si è ottenuta senza alcuna terapia con farmaci. Abbiamo semplicemente consentito al sistema immunitario il compito di fare il suo lavoro, cioè di eliminare i microbi responsabili dei sintomi. Le rinopatie cellulo-mediate non allergiche (N.A.R.E.S, N.A.R.NE., N.A.R.MA, e N.A.R.E.S.MA.) sono state individuate, grazie agli studi di Matteo GELARDI, in base alla presenza di specifiche popolazioni di cellule reclutate nella mucosa nasale dal circolo ematico afferente.
Con ogni evidenza, il fenomeno si basa sulla azione di segnali chemiotattici (citokine, oligo-peptidi) di varia origine (linfociti, macrofagi, cellule dendritiche, mastociti, granulociti, microbi, corpi cellulari in necrosi (necrotassi) ma selettivi per ogni popolazione cellulare target del segnale.
Il riscontro di quadri diversi e successivi nel tempo, ad esempio di una N.A.R.NE. che sostituisce completamente un quadro eosinofilo (N.A.R.E.S.), in base alle attuali conoscenze offerte dalla ricerca scientifica, a meno ché non si voglia negare alla stessa attività di ricerca scientifica una sua verità nella pratica clinica quotidiana, deve indurre chi si occupa di citologia nasale ad aggiornare le sue diagnosi in termini di reversibilità.
In altre parole, credo necessario esprimere la diagnosi citologica, al termine del protocollo di laboratorio altrove dettagliato, con conclusioni del tipo: " ... Rinopatia cronica con de-regolazione cellulare in fase eosinofila (N.A.R.E.S.) ..." oppure: " ...Rinopatia cronica con de-regolazione cellulare in fase neutrofila (N.A.R.NE.) ...".
Ritengo questa un aspetto non di dettaglio ma di sostanza poiché è più aderente alle attuali acquisizioni scientifiche e pone al riparo il Medico Citologo da equivoci facilmente prevedibili ingenerati dalla apparente discordanza nelle diagnosi condotte su uno stesso paziente in tempi successivi da uno stesso studio medico o da laboratori citologici differenti

La Mieloperossidasi.

Alla base di un quadro citologico di neutrofilia, quale si può osservare con frequenza nel corso di un Esame Citologico Nasale (ECN), esiste una rete di meccanismi biochimici e reazioni a feed-back assai ricca. Infatti, i precursori dei granulociti neutrofili che, allo stadio maturo, sono detti polimorfonucleati (PMN), possono essere incrementati da stimoli prodotti da altre cellule, ad esempio granulociti eosinofili. I PMN possono essere reclutati attraverso segnali chemiotattici, come il fattore chemiotattico per i neutrofili NCF-A o il leucotriene LTB₄ , di origine mastocitaria, per essere poi attivati ed abilitati a generare metaboliti reattivi dell’O₂(ossidanti endogeni) in risposta a vari stimoli, incluse alcune citochine. Si sono dimostrate in grado di attivare i PMN, tra le altre, le seguenti citochine: IFN-g, GM-CSF, G-CSF, TNF, IL-1, IL-4, IL-6, IL-8. L’attivazione dei PMN genera anione superossido (O^-). Esso, sotto l’influenza della superossidodismutasi (SOD), viene convertito in perossido di idrogeno (H₂O₂). La formazione di ossidanti a livello respiratorio può essere incrementata dalla reazione dell’O₂ in presenza di piccole quantità di Ferro libero, ione metallico catalizzatore. La produzione di superossido, perossido di idrogeno e altri derivati reattivi dell'ossigeno, che sono tutti tossici, è bilanciata dai sistemi antiossidanti cellulari. Il sistema NADPH gioca un ruolo importante sia nella riduzione dell'ossigeno che nella detossicazione dei metaboliti. Se i neutrofili si attivano durante la fagocitosi, essi manifestano un fenomeno molto interessante denominato respiratory burst (RB)(esplosione respiratoria) . Questo fenomeno è preceduto da un breve periodo di latenza della durata di 30-60 secondi, necessario ad attivare il sistema NADPH-ossidasi, a riposo nei PMN quiescenti. La RB consiste in una serie di reazioni enzimatiche destinate a convertire l'ossigeno in vari metaboliti necessari al killing microbico. Durante la fagocitosi il consumo di glucosio attraverso la via metabolica per shunt degli esoso-monofosfati, che consente di rigenerare velocemente NADPH, aumenta fino al 3000 per cento del valore basale. Numerose proteine ad attività perlopiù enzimatica microbicida o proteasica sono state individuate nei neutrofili. La lista è oggetto di frequente aggiornamento.

Contenute nei granuli azzurrofili (primari), con funzione digestiva, sono state individuate:

-idrolasi acide

-b-glicuronidasi

-a-mannosidasi

-arilsolfatasi

-5'-nucleotidasi

-proteasi acida (catepsina)

-proteasi neutre

-catepsina G

-mieloperossidasi

-proteine cationiche

-lisozima

-mucopolisaccaride acido

Contenute nei granuli specifici (secondari), con funzione infiammatoria, sono state individuate:

-lattoferrina

-lisozima

-proteina legante la Vit B12

-gelatinasi

-fattore chemiotattico monocitario

-proteasi che scindono C3 e C5

-recettori per CR-3, C5a, legati alla membrana

-formilmetil-leucil-fenilalanina

-laminina

-componenti di NADPH legati alla membrana per il sistema ossidativo

-citocromo b_-558

La ricchezza del corredo enzimatico dei PMN rende conto della fitta rete di interazioni che essi hanno dimostrato di poter realizzare. Per quanto riguarda la mieloperossidasi (MPO), essa è in grado di catalizzare la ossido-riduzione rispettivamente di un substrato (organico od inorganico) con i perossidi (H₂O₂). Già nel 1920, Graham aveva osservato che la mielo-perossidasi, valutata con un metodo benzidinico, era carente in pazienti che manifestavano infezioni severe. Lo stato delle conoscenze che riguardano la MPO contenuta nei PMN si è andata arricchendo nel corso del secolo scorso attraverso acquisizioni di notevole interesse sia per la comprensione della fisiopatologia di base che per la diagnosi e la prognosi di malattie assai diverse. Ciò ha amplificato le prospettive scientifiche di varie discipline biomediche quali la immuno/allergologia, la infettivologia, la otorinolaringoiatria, la cardiologia, la pneumologia, la gastroenterologia, la pediatria, la gerontologia, la genetica. La MPO è un enzima contenuto nei granuli azzurrofili di neutrofili e nei lisosomi dei monociti dell'organismo umano. I monociti contengono solo un terzo circa rispetto alla quantità di MPO presente nei neutrofili. Il ruolo principale della MPO è il killing microbico, valutabile facilmente in laboratorio su schizomiceti o su cellule viventi di candida albicans (colorazione vitale con blu di metilene). Alcuni pazienti con deficit di questo enzima presentano alterazioni del killing ma il fatto di forte rilievo è che la maggior parte di essi è asintomatica. La condizione è stata inizialmente ritenuta molto rara (soltanto 15 casi segnalati prima del 1970). Tuttavia, le tecniche moderne di laboratorio hanno permesso agli studiosi di scoprire che la deficienza di MPO è in realtà più comune di quanto descritto in precedenza anche se di rilevanza clinica finora considerata scarsa. Durante la RB, il materiale contenuto nei granuli è rilasciato nei fago-lisosomi, consentendo al contenuto di venire a contatto con il target. E’ stato segnalato dagli studiosi che il deficit di MPO prolunga la RB (effetto di chiusura della RB da parte della MPO). Le acquisizioni scientifiche del secolo scorso hanno dimostrato che MPO catalizza la conversione del perossido di idrogeno e ioni cloruro (Cl) in acido ipocloroso. L’ acido ipocloroso (varechina) si è dimostrato 50 volte più potente nell'uccidere i microbi rispetto al perossido di idrogeno. Dal punto di vista biochimico, la MPO appartiene alla classe enzimatica delle emoproteine. E’ una glicoproteina etero-dimerica di circa 150 kd, con struttura del tipo α2/β2. Le due subunità a e β hanno un peso molecolare di circa 55 e 15 kd, rispettivamente. La sintesi della mieloperossidasi è stata correlata alla attività di un gene situato sulla banda 17q 22-23 ed avviene nel midollo osseo, durante gli stadi primordiali di differenziazione della linea mieloide. La MPO è espressa specificamente nel corso della costituzione dei promielociti, stadio in cui si formano i granuli azzurrofili. La mieloperossidasi si ritrova nelle cellule mieloidi mature, divenendo il maggior costituente dei granuli azzurrofili dei PMN. La MPO è immagazzinata nei granuli neutrofili dei polimorfonucleati e nei macrofagi, ma non è espressa nei linfociti, nelle piastrine e negli eritrociti. Poiché MPO è capace di catalizzare reazioni ossido-riduttive riducendo il perossido di idrogeno (H₂O₂) nonché di ossidare, parallelamente, i substrati organici ed inorganici, possono derivarne effetti benefici, come la inattivazione dell’ossido nitrico (NO) che si sviluppa in corso di flogosi (effetto “tamponante”) o il killing microbico attraverso la formazione di HOCl (acido ipocloroso) che distingue la MPO umana da quella degli altri mammiferi nei quali dimostra una ridotta o assente capacità ossidante nei confronti degli ioni Cl^-. La MPO può anche aiutare a proteggere il DNA contro il danno risultante dalla produzione dei radicali dell’ossigeno nel corso della vita cellulare. Può esistere carenza di MPO, sia congenita, in forma anche parziale, che acquisita. Quest'ultima condizione può essere transitoria. La manifestazione clinica (infezioni) di un deficit di MPO è molto favorita dalla coesistenza della malattia diabetica. Peraltro, è noto da tempo che una eccessiva produzione di sostanze potenzialmente tossiche, da parte dei PMN, può favorire lo sviluppo di malattie infiammatorie. Inoltre, è stata indicata una correlazione diretta fra i livelli di mieloperossidasi nel siero ed il rischio cardiaco. Di conseguenza, alcuni Autori hanno posto provocatoriamente il problema se la carenza di mieloperossidasi sia da considerare un rischio od un beneficio. In realtà, in base ai dati ricordati, è del tutto evidente l'importanza di un efficiente equilibrio funzionale fra l'attività della MPO e quella dei sistemi anti-ossidanti che richiedono principalmente una buona scorta di NADPH. Sono in commercio anticorpi monoclonali, quale, ad esempio, CLB-MPO-1 (Instrumentation Laboratory Immunotech MPO-PE) che riconosce la mieloperossidasi umana intracellulare ma anche il suo precursore che è enzimaticamente inattivo. Inserita così nell'ambito funzionale sopra riassunto della complessa rete di interazioni che le competono, la MPO evidenziata con la tipica colorazione scura espressa dalle cellule positive al test, verificata nel presente lavoro attraverso la semplice metodica cito-enzimatica illustrata, non rappresenta soltanto una risposta alla domanda circa la presenza della proteina corrispondente alla MPO ma ci ha informato anche sulla normalità della sua attività funzionale. Se consideriamo la ricchezza del patrimonio enzimatico granulare dei PMN e la dimostrata inter-connessione fisio-patologica delle vie aereel' ECN integrato con il test per la MPO può consentire, dove richiesto, attraverso il quadro microscopico nasale, di ottenere agevolmente informazioni diagnostiche e predittive anche su quello bronco-polmonare. E' da sottolineare che proprio nella popolazione occidentale è elevata la prevalenza di Bronco-pneumopatia Cronica Ostruttiva (BPCO). Tra le abitudini sotto accusa, il fumo di sigaretta ha la capacità di generare H₂O₂. La risposta immuno-flogistica in questi pazienti è caratterizzata proprio dalla attivazione dei granulociti neutrofili reclutati dai segnali citochinici emessi nella rete del sistema immune. Gli studi di istopatologia condotti nella BPCO hanno mostrato un significativo aumento della quantità di PMN nelle vie aeree polmonari, sia in fumatori con BPCO conclamata che in fumatori con normale funzionalità polmonare. Questo dato è tanto più interessante se si correla agli studi epidemiologici che hanno evidenziato un rapporto inverso tra il numero di neutrofili circolanti ed il FEV1. Un elemento di ulteriore interesse è quello relativo alla migrazione di cellule immunitarie attraverso vari organi ed alla conseguente idea di Sistema Immunitario cioè di insieme funzionale di cellule non localizzato ma diffuso nell'organismo. Pertanto, i dati ottenuti attraverso l'ECN si mostrano in grado di fornire informazioni relative a cellule che provengono da altri organi, non soltanto appartenenti all'apparato respiratorio, ma anche lontani come ad esempio il tubo gastro-intestinale il che, insieme all'agilità di accesso all' ECN, autorizza a ritenere di notevole interesse strategico tale metodologia in diverse aree della pratica clinica. La tecnica diagnostica cito-enzimatica della Mielo-perossidasi (MPO), verificata in questo lavoro su pellicole cellulari da prelievi nasali, consente di integrare l’esame citologico standard con informazioni funzionali relative alla attività effettiva dei granulociti neutrofili attraverso la dimostrazione della presenza, di un deficit o dell’assenza funzionale della MPO.

Inoltre, le metodiche cito-enzimatiche, come il test qui descritto per la MPO, se ben utilizzate, superano in contenuto informativo le più sofisticate (e costose) tecniche che abbinano ad esempio l'uso di anticorpi monoclonali specifici alla immuno-fluorescenza, in quanto, a differenza di queste ultime, quelle cito-enzimatiche consentono di chiarire, in modo agile e convincente, non soltanto se le proteine indagate sono presenti, ma anche l' aspetto funzionale dell'attività enzimatica normalmente attesa.

Un ulteriore sviluppo della Citologia Nasale con il test per MPO è facilmente prevedibile, sia in campo rinologico, per una opportuna messa a punto diagnostica in una importante tipologia di rinopatie croniche, che per l’area pneumologica nella quale l' agevole individuazione dei fenotipi cellulari coinvolti e la definizione del loro stato funzionale possono fornire, in modo non invasivo e relativamente economico, orientamento e prospettive utili per la diagnosi precoce, il monitoraggio e la prognosi di malattie sociali, prima fra tutte la BPCO.

Un'altra evenienza assai frequente nella pratica allergologica è il caso in cui un Medico Oculista classifica un paziente come affetto da da congiuntivite "allergica" prima di chiedere il "conforto" di un Medico specialista Allergologo.

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LA CITOLOGIA DELL'OCCHIO Molti pazienti con disturbi agli occhi, oltre alla visita del loro Oculista, richiedono un preciso studio da parte dell'Allergologo. Un buon Allergologo è in grado di chiarire, in tempi brevi, se i disturbi oculari di un paziente "etichettato" come "congiuntivite allergica" siano realmente correlabili a una specifica allergia oppure no. A questo scopo, è importante la specifica indagine di correlazione fra un quadro di indubbia congiuntivite e la sensibilizzazione ad un allergene da considerare innocente, indiziato oppure, a seconda dei casi, certamente responsabile dello specifico problema di quel paziente. La citologia allergologica è utile perchè, all'esame microscopico, la prevalenza di un tipo di cellule rispetto ad un altro orienta una corretta diagnosi e. di conseguenza, la cura migliore per quel paziente. t Cellule normali dell'epitelio della congiuntiva palpebrale t Due cellule dell'epitelio della congiuntiva palpebrale ed un fagocita Nella pratica della Citologia l'Allergologo valuta, grazie alla attenta osservazione delle cellule presenti e delle caratteristiche del caso in esame, i meccanismi biologici alla origine della patologia attiva nel singolo paziente. Risultati analoghi possono essere ottenuti, ma in modo molto più complesso, in poche e costose strutture sanitarie, attraverso il dosaggio delle sostanze originate nel sistema immunitario (citokine) e circolanti nel sangue del malato. Per questi motivi, in Allergologia l'esame citologico è ormai insostituibile.

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LA DIETA DIAGNOSTICA

Nel caso di una sospetta allergia oppure di una intolleranza alimentare, le sostanze che possono scatenare una allergia potranno essere testate crude o cotte, solide o liquide ma, comunque, saranno sempre non-digerite.

Questo fatto, apparentemente banale, influenza i risultati delle prove allergologiche nel senso che esse possono produrre due possibilità di errore:

a. Il test è falsamente negativo. In questo caso il paziente, assumendo un alimento sospetto, ha dei disturbi ripetibili e correlabili al consumo di quell'alimento, pur riscontrandosi la negatività per il test condotto con il medesimo cibo.

b. Il test è falsamente positivo. In altre parole, il paziente non avverte nè presenta alcun problema dopo il consumo dell'alimento in questione che, d'altra parte, determina una reazione, a volte vivace, ai test allergologici cutanei.

Per questi motivi, è di fondamentale importanza confermare i test alimentari con un programma dietologico a scopo diagnostico. Cioè, occorre inviare un segnale, il più chiaro possibile, a quell'organismo per chiedere in modo inequivocabile: "Che succede se si modifica la qualità della alimentazione?"

E' importante che, una volta concordata la dieta ristretta (per qualità, ma non per quantità di alimenti) il paziente collabori in modo preciso, ossia si attenga fedelmente a quanto concordato per un periodo sufficiente indicato dall'allergologo.

Un esempio di dieta diagnostica qualitativamente ristretta, ma estesa il più possibile allo scopo di favorire la collaborazione da parte del paziente, è il seguente:

Esempio di dieta diagnostica - antiallergica

Per almeno due settimane occorre consumare soltanto pasti preparati con i seguenti ingredienti:

Colazione: Tè, Caffè, Riso soffiato (anche in gallette), Ananas fresco, Mela cotta sbucciata, Zucchero, Acqua.

Pranzo: Riso, Crema di riso, Patate, Sale, Olio di oliva, Carni tritate a scelta fra quelle indicate a cena, Bietole, Cavolfiori, Cavoletti di Bruxelles.

Cena: Carne di Agnello, Tacchino, Coniglio, Cavallo, Manzo, Vitellone, Carote, Patate, Lattuga, Olio di oliva, Sale.

N.B.: Le patate possono creare qualche problema specialmente ai soggetti con eccesso di gas intestinali. Non bisogna aggiungere altri ingredienti.

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I TEST PER I FARMACI

L'originario significato del termine "allergia" = "reazione strana" si va oggi perdendo in quanto la "stranezza" non può più essere tanto riferita ad una anomala reattività del soggetto umano quanto alla innaturale composizione di sostanze chimiche utilizzate dalla industria alimentare e da quella farmaceutica. Tanto più queste sostanze si allontanano dalla normale materia biologica mediamente tollerata dalla popolazione umana, tanto più probabile è che questa popolazione reagisca alla introduzione nei propri organismi di tali innaturali componenti.

Per quanto riguarda la intolleranza o la allergia vera e propria ai farmaci, l'Allergologo deve raccogliere la storia delle reazioni manifestate dal paziente dopo la assunzione di farmaci, chiarire di quali farmaci si tratti e quindi procedere al test con un farmaco per volta, preso a piccole dosi successive durante un test di durata sufficiente, e scelto in base al suo basso rischio allergico ed alla indicazione richiesta.

I farmaci che più spesso portano il paziente al pronto soccorso o/e dall'allergologo sono: anti-biotici beta-lattamici (penicilline e cefalosporine), anti-infiammatori non steroidei (naprossene, acetil-salicilato, ketoprofene), ipotensivi (ace-inibitori, calcio-antagonisti), sulfamidici, analgesici (noramidopirina).

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LA CURA DELLE ALLERGIE

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L’obiettivo che il Medico, nelle sue prescrizioni, non deve mai perdere di vista, è quello di esaltare il valore della Vita in generale e, in particolare, della qualità dell’esistenza della Persona che gli ha chiesto con fiducia il suo aiuto professionale. Lo stato di salute deve essere il valore di riferimento del metodo scelto per la cura di una persona.

La tabella di Karnofsky (modificata), col suo facile punteggio da 0 a 100, valuta lo Stato di Salute. Essa può rappresentare una guida efficace:

PUNTEGGIO	*CONDIZIONI della PERSONA*	*ATTIVITA' di LAVORO*	*SINTOMI*	*DISFUNZIONI*
100	eccellenti	libera	assenti	assenti
90	buone	normale	lievi	lievi
80	mediocri	faticosa	moderati	segni di malattia
70	autosufficienza	incapacità	marcati	malattia evidente
60	necessita di assistenza occasionale	incapacità	marcati	malattia evidente
50	richiede assistenza frequente	incapacità	terapia specialistica a domicilio frequente
40	assistenza sociale	invalididità	cure sociali a domicilio
30	condizioni gravi	morte non imminente	ricovero in ospedale
20	con. molto gravi	terapia intensiva	ospedalizzato
10	moribondo	pre-terminale
0	morto

La cura delle allergie è una strategia che coincide col concetto di de-sensibilizzazione. Si tratta di ridurre la iper-sensibilità dimostrata dal paziente verso specifiche sostanze.

Come ogni strategia, termine preso in prestito dall'arte militare, anche in Allergologia la cura del paziente deve essere una tecnica utile ad "individuare gli obiettivi, elaborare le linee di azione e predisporre i mezzi per ottenere il miglior risultato con il minor sacrificio".

Pertanto, l'Allergologo deve essere un benefico Stratega ed avvalersi di ogni mezzo scelto con la intelligenza dello scopo. Le sue doti migliori da sviluppare, in collaborazione e non in contrasto con il paziente, sono: la capacità di prevenire i problemi, la attenzione nella analisi degli imprevisti e la velocità nel prendere la decisione più utile di fronte agli eventi.

Pare chiaro che questo non corrisponde alla semplice prescrizione di "un anti-istaminico quando si sta male".

Tutti i pazienti, a qualunque età, devono curarsi bene, nei limiti della Scienza Medica, affinché siano resi più liberi dalla malattia.

In tutto il mondo, attualmente una strategia intelligente per la cura degli allergopatici si fonda su tre mezzi:

1. La PREVENZIONE. Spesso in contrasto con i "mezzi di comunicazione di massa", consiste nel limitare al minimo la esposizione ad allergeni, specialmente quelli ai quali il paziente risulti sensibilizzato (allergeni spesso in causa sono i pollini, semi di piante "anemofile", cioè che affidano al vento la propria riproduzione, escrementi di acari, spore di muffe, glicoproteine del sebo di animali domestici fra i quali il gatto si dimostra allergenicamente molto potente). Anche componenti di additivi alimentari, detersivi, profumi, particelle di lattice di gomma, farmaci, rappresentano una frequente causa di sensibilizzazione e di spinta del sistema immunitario a scivolare verso l'anomala reattività allergica, a volte veramente pericolosa.

Sopra: alcuni classici esempi di piante anemofile, a sn due esempi di composite, a dx esemplari di graminacee.

Sotto: a sn la parietaria può produrre spesso asma; al centro l'olivo (primavero-estivo) ha una stagionalità opposta al cipresso (invernale, a dx).

E' ormai facile da verificare il benessere che avverte un soggetto allergico a pollini quando si chiude in un ambiente nel quale l'aria sia trattata con filtri anti-polline. Il polline, tra l'altro, raggiunge il massimo della sua presenza nell'aria nelle ore notturne e nelle prime del mattino, cioè proprio quando l'allergico è, per forza di cose, chiuso da qualche parte, a letto. Ma, per l'Allergologo è strano osservare quanta resistenza mentale sia - a volte - necessario superare per convincere pazienti e parenti di ammalati della utilità di questa tecnologia ormai benefica, non solo per la protezione del paziente dalla malattia, ma anche ai fini del risparmio di farmaci.

Un altro esempio di come sia più conveniente utilizzare una logica convincente basata sui fatti è rappresentato dalla allergia agli acari domestici. Questi artropodi microscopici, nutrendosi prevalentemente di forfora, vivono alla superficie dei cuscini e di altri componenti dell'arredo domestico. Pertanto, è molto più efficace predisporre un rivestimento che impedisca, da una parte, all'acaro di nutrirsi e quindi di produrre allergene e, dall'altra, al paziente di respirarlo. Ciò si attua, più che sostituendo il guanciale del letto, ricoprendolo, sotto la normale federa, con una federa antiallergica in microfibra, facilmente lavabile e poco costosa.

3Le glicoproteine fecali dell'acaro della polvere di casa rappresentano uno degli allergeni che determinano più sensibilizzazioni nella popolazione del mondo occidentale proprio per le caratteristiche di comfort delle abitazioni moderne. Spesso si registra in esse una scarsa ventilazione che, insieme ad un eccesso di temperatura, consente condizioni ottimali di riproduzione per gli acari.

Se in un organismo esiste una funzione “debole” questa non deve essere messa “in soffitta”, al contrario, deve essere esercitata, e non poco. Meglio se il paziente diviene il protagonista della sua “riabilitazione”; ne sono un esempio i protocolli di trattamento dei soggetti che, dopo un infarto cardiaco, sono, dopo pochi giorni, sottoposti a una fisioterapia e ad un progressivo “cardio-fitness”.

Nel campo pneumologico, un soggetto asmatico può considerare di migliorare la propria performance respiratoria sviluppandola nello sport, gradualmente. Anche l’uso quotidiano di uno strumento a fiato nel quale produrre un continuo esercizio di respirazione contro resistenza può essere molto utile.

A questo scopo, il Saxofono è uno strumento eccellente.

3Un Saxofono Baritono, è un esempio di

respirazione contro resistenza,

esercizio utile nei disturbi ostruttivi cronici.

Rispetto alle apparecchiature prettamente medicali, l’uso di questo strumento, nel quale la resistenza è bilanciata dall’uso dei muscoli mascellari ed orali ed è consentita dalla ancia presente nella imboccatura, consente di potenziare la motivazione del paziente attraverso una attività artistica.

Quello di potenziare i risultati della cura incrementando il grado di adesione del paziente ad essa, ossia aumentandone la motivazione, è un approccio sempre più utilizzato nella Medicina moderna. In altre branche mediche si osservano ottimi esempi della efficacia della motivazione del paziente, ad esempio, nella Ippoterapia.

A seconda dei gusti e delle dimensioni del soggetto, possono essere utilizzati anche altri strumenti a fiato della famiglia dei saxofoni (sopranino, soprano, contralto, tenore) o di altre famiglie (oboe, fagotto).

In campo alimentare è fondamentale convincersi che una gran parte degli alimenti fonte di problemi non sono indispensabili alla vita. Pertanto, un gran numero di merendine, cioccolatini, "snack", a parte le ovvie considerazioni commerciali, non rappresentano una alimentazione qualitativamente valida. Molto meglio la vecchia "focaccia della nonna" fatta in casa a partire da semplici ingredienti e da consumare subito, ancora calda.

Un esempio di come un approccio preventivo possa coincidere con il pieno successo terapeutico ed incidere, tra l'altro, sul miglioramento delle condizioni socio-economiche di un territorio rurale, è rappresentato dall'uso del latte di asina nei soggetti allergici al latte di mucca. Il latte di asina è un rimedio prezioso per i soggetti allergici ed è molto simile alla composizione del latte di donna.

	3Latte di asina crudo al microscopio a contrasto di fase. Si osservano bene, a diverso ingrandimento, i globuli di grasso al naturale.
	3Latte di mucca fresco pastorizzato, parzialmente scremato. Si può osservare allo stesso ingrandimento del precedente, un maggior numero ed una minore dimensione delle particelle di grasso.
	3Latte di mucca a lunga conservazione, parzialmente scremato. Si può osservare allo stesso ingrandimento del precedente, una ulteriore frammentazione delle particelle di grasso.

Confronto fra vari latti e valore calorico (Polidori 1994, modificata)

TIPO di LATTE	RESIDUO SECCO%	GRASSO%	PROTEINE%	LATTOSIO%	CENERI%	ENERGIA KJ/Kg
donna	12.43	3.38	1.64	6.69	0.22	2855.6
asina	9.61	1.21	1.74	6.23	0.43	1939.4
cavalla	9.52	0.85	2.06	6.26	0.35	1877.8
mucca	12.38	3.46	3.43	4.71	0.78	2983.0
capra	13.23	4.62	3.41	4.47	0.73	3399.5
pecora	19.52	7.54	6.17	4.89	0.92	5289.4

L'allevamento di asine da latte, tra l'altro, attraverso una auspicabile produzione di latte anti-allergico, può essere di aiuto in quelle aree di tradizione agricola dove lo sviluppo culturale e socio-economico incontra difficoltà.

2. La FARMACO-TERAPIA A CICLI RIPETIBILI AI PRIMI SINTOMI INIZIALI. Si tratta di frenare le reazioni allergiche ad esposizione avvenuta prolungando la assunzione dei farmaci antiallergici per un periodo sufficiente ad ottenere un contributo non solo sulla attenuazione dei sintomi ma, soprattutto, sulla de-sensibilizzazione del paziente. E' parte della strategia antiallergica. La prescrizione di un buon Allergologo non si limita al solo "anti-istaminico" ma è orientata a de-sensibilizzaere tutti gli organi esposti. L'uso di un collirio anti-reattivo, ad esempio, è fondamentale, in considerazione dell'estrema ricchezza in cellule immuno-competenti presenti nella congiuntiva dell'occhio e, di consequenza, della estrema potenza di quest'organo nella amplificazione della sensibilizzazione allergica a mezzo di segnali (citokine). Per questo motivo, il paziente non deve consentire ad operatori sanitari, amici e conoscenti, anche se animati dal migliore spirito solidale, di modificare le prescrizioni personalizzate per lui dall'Allergologo.

Peraltro, tutto l'arsenale, farmaceutico e galenico, a disposizione del Medico deve essere attentamente utilizzato a vantaggio del paziente. Non bisogna avere pregiudizi. Ad esempio, è sorprendente osservare come, in casi particolari, ad esempio di "prurito sine materia" un rimedio omeopatico sia risultato più efficace del più potente steroide o fenotiazinico somministrato per via generale. La difficoltà risiede nel selezionare con attenzione il candidato a questa piuttosto che ad un'altra terapia. Ma deve accettarsi la sfida di capire.

In caso di Asma bronchiale, la cura può utilmente essere integrata da farmaci specifici e monitorizzata con la Spirometria.

3Nella immagine, uno spirometro computerizzato. La spirometria è, oggi, un utile test per la diagnosi e il monitoraggio dell'asma.

I farmaci anti-asmatici veicolati da erogatori spray predosati devono essere utilizzati a due dita di distanza dalla bocca o mediante un apposito distanziatore per evitare la dispersione del farmaco su strutture inutili (lingua, palato, denti) a discapito dell'efficacia. Dopo la erogazione è bene sciacquare la gola con acqua e poi sputarla via.

3. Il VACCINO ANTIALLERGICO. Vaccinare significa somministrare progressivamente la stessa sostanza dalla quale il paziente riceve la malattia. Un vaccino antiallergico può essere somministrato in diversi modi:

1. Per via iniettiva, rigorosamente sottocutanea.

2. Per via orale sublinguale, in gocce o compresse.

3. Per via nasale, in polvere (non molto utilizzata).

Come per tutti i vaccini (quello anti-influenzale, quello anti-epatite etc.) si ottiene il pieno successo del trattamento in una percentuale che non riguarda mai il 100% dei soggetti trattati. D'altra parte, quando il vaccino anti-allergico funziona, rappresenta un grande vantaggio per il paziente. Questa opportunità va sempre considerata con attenzione, specialmente nei soggetti con particolare rischio di evoluzione della patologia allergica.

Rispetto alle altre modalità di somministrazione, quella iniettiva sottocutanea, oltre ad una somministrazione maggiormente intervallata (a cadenza mensile in regime di dosaggio a mantenimento), consente un maggiore controllo da parte dell'Allergologo, spesso necessario per i pazienti meno collaboranti o più distratti.

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Per comunicare (ditemi se avete visitato il sito e se l'avete trovato utile) e per consulenze allergologiche on-line:

medicosansone@fastwebnet.it

La Consulenza On-Line è condotta via mail, a richiesta del paziente o del suo tutore. E' necessario disporre di una connessione internet e, possibilmente, di uno scanner per la copia e l'invio rapido di eventuali documenti utili (referti di test allergologici, referti di test di laboratorio, fotografie).

  ALLERGY

Evidence-Based Allergy

Allergic Diseases and Public Health

Allergy Counsulting on-line: medicosansone@fastwebnet.it

SUMMARY:

ALLERGY and INTOLERANCES ARE INCREASED

ALL OVER THE WORLD

ITCHING

ALLERGY DIAGNOSTICS

ALLERGY CITOLOGY

CYTOLOGY OF THE NOSE

CYTOLOGY OF THE EYE

DIAGNOSTIC DIET

TESTS FOR DRUGS

TREATMENT FOR ALLERGIES

Allergy Advice On-Line: medicosansone@fastwebnet.it

Dr   Luigi   S A N S O N E

Italian Physician specialized in Allergies

founding member national Councillor of
Italian Academy of Nasal Cytology



Too often, Patients and Physicians talk about their problems referring to theoretical entities without showing that they really want to get in the facts at the origin of the mutual encounter. We should bear in mind this:

There are two ways you can, one is to pretend something, the other is to do it.

We must enter the problems and not remain on the surface. A smart patient refers briefly (but leaves nothing) the symptoms and the facts that led him to seek the help of the Physician. A good Allergist can to clear, quickly, if the disorders of the Patient, labeled as “allergic”, are really related to a specific allergy or not.

It is sure that to enter a problem is much more exhausting; often demands patience and time, but it is much more satisfying respect to rest on a purely theoretical level that fits all.

Often my patients, possibly returning from a trip, report that they were told by other Physicians “Your itching ? but it’s a nervous ! Or: “Do you know the origin of your asthma ? It’s your life stress !” And so on.      So, on is in a world of theoretical statements that fits all and don’t create ansiety, but it is not ok. It’s totally unproductive.   In my opinion, a good   Doctor has to test and has to use, in daily practice, the enormous amount of information and data made available by the continuous activity of   Scientific Research   that would otherwise lose the very meaning of his existence. From Scientific research,   a good Doctor will also use the Methodology,    based on evidence of results.

An Allergist could have developed responsibility for the care of Allergy because:

1.       He received his medical degree after six years of university studies;

2.       He has passed the examination for the qualification;

3.       He specialized in Allergy after four years;

4.       He become expert in treating an adequate number.

ALLERGY and INTOLLERANCES ARE INCREASED ALL OVER THE WORLD

Long time ago, all over the so called “civilized world”, we look at a progressive increase of the number of allergic subjects, that is they suffer from contact with substances of different nature, present in the air, in the food, in the drugs, or that that come into contact with mucous membranes   or with the skin. These substances are called “Allergens”.

The increase of the Allergies is not so much related to genetic factors as environmental stimuli related to the “life style”. While the first hour Allergy was a little “snob” trait, that hit a very few people, now it becomes a popular problem that   damage to life and can affects thirty percent of the western population, which is a huge amount.   It does not exist in any human disease

It has been shown that a rural way of life protects against allergic (© dr Luigi Sansone –Italy).

The farmers (real), compared with the citizens, rarely suffer from Allergic. On the other hand, studies on uprooted septuagenarians from the countryside have shown that these subjects can begin to develop allergies, no age limits,   if they change their lifestyle.

They have been identified the factors that, directly or indirectly, encourage the developmente of Allergies:

1. A diet rich in additives for the storage of food industry, motivated by purely commercial.

2. The use of detergents, bleach, disinfectant, softeners, in the cycle of domestic hygiene, for the care of clothing and pottery, often unmotivated .

3. The overuse of antibiotics and other drugs.

4. The absence of exposure to Gram-negatives microbes that contain lipo-polisaccarydes, important for programming a natural immunity.

Unfortunately, the human being is characterized by the adaptation to errors. They have long shown that only 2 people out of 100 have the strength to oppose the opinion of majority. Even when faced with a clear error, 98 or 99 persons out of 100 will adapt to that is the opinion of majority.

One of the most appropriate approaches to be aware of problems related to Allergies is the computing one. Cells live, like us, a social life, based on the receipt and exchange of messages that, depending of their nature and quantity, can orient in a very different way the operation of the whole organism.

Rural westernized countries that acquire along with the benefits of the welfare the various problems related to Allergies.

Has long the results of comparative studies among military populations from rural or city like that among ex U.R.S.S. people after its Westernization, are confirmed.

THE URINARY TRACT INFECTION. Sepsis from urinary E. coli is a common clinical problem in daily practice and often involves the Allergist, he is called upon for diagnostic clinical cases in which the only manifestation of infection with E. coli urinary, or the main event of such an infection, it is represented by a rash, hives often (Gell and Coombs Type I) or immune-complex-type (erythema nodosum) (type III according to Gell and Coombs).

ANISAKIS worms are parasitic roundworms living in the stomach. Anisakiasis (the disease) is acquired by eating uncooked fish or squid infected with Anisakis simplex (the most common Anisakis species). The parasite has a protective layer against gastric acid and survives burrowed into the gastric wall. Larval Anisakis simplex develops into a reproducing adult only in marine mammals. In humans it cannot survive and dies within a few weeks. But the short time that it lives, it causes stomach pain and nausea. Larval Anisakis simplex is about 2 cm long.

The life cycle of Anisakis begins in the feces (poo) of an infected sea mammal. The feces contains Anisakis eggs which immediately hatch in the sea water. Larvae are eaten by small crustaceans which are eaten by fish (or squid). The larvae penetrate the gut and encyst in muscles or other parts of the fish. Finally a marine mammal (or a human) eats the infected fish. The larvae excyst in the bowel and find another larvae of the opposite sex to mate with. The life cycle is completed, when a female lays eggs which exit the body in the feces.

Freshly caught fish should be gutted as soon as possible. This prevents the Anisakis larvae from relocating to muscle tissue (fish flesh) from the intestine. Salting does not usually kill parasites. Freezing at -20 degrees Celsius for a few days or cooking at 60 decrees Celsius on the other hand will. Infected fish flesh can cause allergic reaction even if you cook it because Anisakis leaves poisons behind.

Anisakiasis treatment is not always obligatory. Your doctor can diagnose anisakiasis gastroscopically. Depending on the severity of the infection, it might require medical attention. The larva(e) can be removed surgically or during endoscopic examination. A drug as albendazole or mebendazole might also kill it. www.parasitesinhumans.org/anisakis.html

Itching

Itching is the typical symptom of Allergy (“Allergy” = strange reaction).

Really, the causes of itching may be many. They include various problems, from simple to more complex. Dry skin (“xerosis”) may be itchy. As well as Allergies and Intolerances to food, cosmetics, perfumes, detergents, animals and vegetables, itching may be due to inflammatory fenomenons that originate in organs and apparatuses by very different mechanisms.

So, itching may be due to a red blood cells excess as well as an urinary infection or an intestinal inflammation, an ovarian cyst, a cancer, a viral infection, a de-regulation of cholinergic system, an intoxication, a parasitic infestation.

For these reasons, the Physician specialized in Allergy cannot restrict his intervention to more or less interesting tests; if he want to be effective, the Allergist must cultivate and keep in mind all the human internal Medicine, reassuring the Patient or, for the case, reporting any problems emerged during the investigation. The Allergist orients the diagnostic and therapeutic also to other branches of medical science.

The results are often unexpected .

Allergy Diagnostics

The collection of data relating to the event must be conduced by a competent Allergist, so:

- the times;

- the place;

- the clinical features;

- the sequence of events,

carefully recorded, must be analyzed to be correlated or not in order to the results of the allergic tests.

Unfortunately, despite the spread of national and international protocols, developed by experts for some time for the correct use of diagnostic tests, it is still very common to see physician that restrict their prescription to the so called “R.A.S.T.” (= radio allergo sorbent test), to highlight an allergy. Really, RAST and analogue tests simply individuate the presence of IgE (= E type immunoglobulin or “reagines”) in the blood serum for substances that, if there is not a competent Allergist, is not said to be the cause of the problem claimed by the individual patient in question.

Furthermore, if required in all the cases, the same laboratory technician decides the allergens to search. This extensive RAST-prescription happens not only in the case of suspected Allergy to the hymenoptera venom, pollen, cat, moulds or dust mite, but also for food, drugs or other common allergens which depend from a more complex reaction respect to the simply reaginic one. Just remember that hastemizol, an anti-istaminic drug, blocked for months the reaginic skin-reaction while the subject continued to suffer his disorders.

Another example of utilities to enter the problems of the person (and not pretend to do so) by an Allergist, is represented by the recurrent laryngospasm (pseudo-croup), a frequent illness, occasionally dangerous, characterized by shortness of breath (inspyratory dyspnea) and negative allergic skin test, mioin contrast with severe symptoms. In these cases, rather than repeating unnecessary allergic tests or administering drugs to be reserved to the first aid, collected the Patient’s history, is often more useful to prevent the beginning of dyspnoic symptoms by a mio-relaxant therapy, returning the Patient and his family to the tranquility.

The figures shown here the muscles of larynx

(Anatomical tables from Chiarugi-Bucciante, modified).

Laryngospasm is related to the contracture of the laringea muscles. It follows that the basis of therapy should be the administration of mio-relaxant drugs and not the repetition of a continue first aid (© dr Luigi Sansone –Italy).

The Skin Tests

The Skin tests may be immediate reading tests (PRICK test) which will produce a result in about twenty minutes, and delayed reading tests (PATCH or I.D. = intra-dermal-reaction) which will produce a result in about 48-96 hours.

	Reagents for diagnostic skin prick test (above) and erythematous reaction by skin prick pomfoide (below).
Prick-test. A positive reaction example: redness, swelling and itching .

In Allergy, for each single Patient, we realize an experiment putting in contact with the immune system of the person in question a number of substances, potentially allergenic, from time to time chosen.

3An example of positive reaction by a contact-test (patch).

96-hours reading: the reaction of the skin repeats the shape of the contact surface (carbon fibers; airline industry worker) (© dr Luigi Sansone –Italy).

A herpetic event, especially if in an atypic place, may requie a differential diagnosys with the allergic-contact dermatytis . Remember that, in the herpetic disease, steroid creams are contraindicated (© dr Luigi Sansone –Italy).

Allergy Cytology

The current methodology, very useful in Allergy, consists in examining under a microscope the cells involved in the disturbance. They result important testifiers of the pathologic facts and their discovery is important not only for the diagnosis but also for the correct therapy of the case in question.

5 Trinocular optical microscope with phase contrast, suitable for allergic diagnostic

It is to take the cytological sample, place it on the slide, dry it, fix it to block the biochemical processes, dye it, read it by the trinocular microscope and photograph it.

The medical report, with the color photography, is printed on paper and consegne to the Patient.

In any case, using this method, it is possible to demonstrate the prevalence of cells or microbes. So, the diagnostic becomes perfected and, by consequence, the therapy becomes effective.

NOSE CYTOLOGY

Cytology (from the greek χυτός = cell) is the science that investigate the cells. The Cell is the functional unit of each body. Each fenomenon of our body results from microscopic facts which interest our cells. In each cell, closed in the cytoplasmatic membrane, we distinguish nucleus, place of the DNA (= desoxyrybonucleic acyd) from cutoplasm, place of the energetic system of the cell. DNA is not only the filing of hereditary characteristics but also the program, the “software” which allows us, day by day, to functionate. By time, cells take on informations previously unknown. Unfortunately, they accumulate errors that lead over time to the end.

The nasal mucosa is accessible from outside and it is characterized by a surface of functional microscopic units which are the hair cells. These cells have movable cilia on the top. Other cells are specialized to produce mucus. The combination of these cells have the function to produce a costant flow which is discharged into the pharynx. The Allergist can to film and to photograph the movement of the cilia; if this is absent, we speak about “blocked cilia syndrome”. White blood cells defence the nasal cavity which is directly connected to the external environment. If it is required, white blood cell can to go through the mucosa. But this fact may cause damage.

	The silent battle of a fagocyte (polymorphonuclear cell, PMN) against a patrol of diplococci. Many of these are been killed by the PMN, deformed by the struggle (© dr Luigi Sansone –Italy).
Nasal ciliated cells seen under the microscope with achromatic lenses (left) and plano-lens achromatic phase-contrast (right). In the cytoplasm known hyperchromic supranuclear In the cytoplasm known hyperchromic supranuclear streak (SIS), a sign of wellbeing of the cell, now well known thanks to the studies of Professor Matteo Gelardi.

Ciliated nasal cells at the optical microscope by acromatic lens (left) and by plano-acromatic lens with phase-contrast (right). We can to see the sopra-nuclear ipercromic stria (S.I.S.), marker of welness of the cell, well known today by Professor Matteo Gelardi’s studies (© dr Luigi Sansone –Italy).

An example of the usefulness by the allergic cytology emerges in the Non Allergic Rhinitis with Eosinophils Syndrome (N.A.R.E.S.). These Patients are often not usefully operated in the nose, sometimes even more, without benefits. Really, this is a cronical inflammatory disease , so, the therapy is medical. Diseases such as this are other three Cronical cell-mediated Non Allergic Rhinitis: N.A.R.NE. (by neutrophil gralulocytes), N.A.R.MA. (by mast-cells), N.A.R.E.S.MA. (by eosynophils and mast-cells).

It is apparent the difference between the previous slide and the next one, sign of something completely different.

Nasal cytology: there is some “Official” (linfocyte) between very many “solders” (granulocytes os PMN) of the “Army” (that is the immune system) and some microbe still surviving (© dr Luigi Sansone –Italy).

In this case, the solution of the question (nasal obstruction) was obtained without medication. We simply allowed the immune system to work (to kill the microbes).

The cell-mediated non-allergic rhinitis The cell-mediated non-allergic rhinitis were identified through the studies by Matteo Gelardi. They are four: NARES (eosinophil), NARNE (neutrophil), NARMA (mast cell) and NARESMA (eosinophil-mast cell).By all appearances, the phenomenon is based on the action of chemotactic signals (cytokines, oligo-peptides) of different origin (lymphocytes, macrophages, dendritic cells, mast cells, granulocytes, microbes, cell bodies with necrosis (necrotic) but selective for each cell population target signal.
The finding of several paintings and later in time, for example a Narnia. that replaces a framework eosinophilic (Nares), based on current knowledge provided by scientific research, unless you want to deny the same scientific research its truth in everyday clinical practice, those involved should lead to nasal cytology update its diagnosis in terms of reversibility.
In other words, I must express cytological diagnosis at the end of the laboratory protocol detailed elsewhere, with conclusions such as: "... de-regulation rhinopathy chronic eosinophilic cell stage (Nares) ..." or: "... rhinopathy chronic de-regulation during neutrophil cell (NARNE.) ...".
I consider this a matter of detail but does not matter because it is more relevant to current scientific knowledge and puts away the Physician cytology predictable misunderstandings engendered by the apparent discrepancy in the diagnoses conducted on the same patient at different times by the same doctor's office or different cytology laboratories. The Myeloperoxydase.The richness of the outfit of the Polymorphonuclear (PMN) enzyme accounts for the dense network of interactions that they have shown they can achieve. As for the myeloperoxidase (MPO), it is able to catalyze the oxidation-reduction, respectively, a substrate (organic or inorganic) with peroxide (H2O2). It is capable of catalyzing redox reactions by reducing hydrogen peroxide (H2O2) to oxidize and, in parallel, organic and inorganic substrates, may derive benefits, such as the inactivation of nitric oxide (NO), which develops in the course of inflammation (effect of "buffering") or the microbial killing through the formation of HOCl (hypochlorous acid) that distinguishes the human MPO from other mammals in which he demonstrates reduced or absent oxidative ability towards Cl-ions. The MPO can also help to protect DNA against damage resulting from the production of oxygen radicals during the cellular life. MPO deficiency can exist, either congenital, in an even partial, or acquired. The latter condition may be transient. The clinical (infection) of a deficiency of MPO is much favored by the coexistence of diabetes mellitus. Furthermore, it is well known that excessive production of potentially toxic substances by PMN, may promote the development of inflammatory diseases. It has also been shown a direct correlation between the levels of myeloperoxidase in serum and cardiac risk. Consequently, some authors have placed the provocative question of whether the lack of MPO is considered a risk or a benefit. In fact, according to the data mentioned, it is quite clear the importance of an efficient functional balance between the activity of MPO and that of anti-oxidants that primarily require a good supply of NADPH. They are marketed monoclonal antibodies, such as, for example, CLB-MPO-1 (Instrumentation Laboratory Immunotec MPO-EP) that recognizes the human myeloperoxidase but also its intracellular precursor that is enzymatically inactive. Added function well in the above summary of the complex network of interactions that compete, the MPO highlighted with the typical dark color expressed by cells positive tests through the simple method describing cytoplasmic enzyme, is not only a response the question about the presence of the protein corresponding to the MPO but there were also informed on the normality of its functional activity.

There is another very frequent event when an Ophtalmologyst classify a Patient as “Allergic” even before consulting an Allergist.

CYTOLOGY of EYE

Many ophtalmologic Patients, in addition to visiting their Ophtalmologist, need an investigation (= historical relation of Patient, skin test and cytology of eye) by an Allergist to clear, in a short time, if there is really an allergy or not.

Normal cells from epithelium of palpebral conjunctiva

In clinical practice, the Allergist appreciates with the above means the case of each Patient. It is possible to evaluate the same case by the dosage of cytokines in a specialized laboratori, but this does not produce more and it is very expansive. For these reasons Cytology entered in the routine diagnostic allergy.

DIAGNOSTIC DIET

Nobody can to digest the substances suspected to be tested. This fact, seemingly trivial, Questo fatto, apparentemente banale, may to be able to produce two possibilities for error:

a. The test is false negative; the Patient continue to have problems using the food tested negative.

b. The test is false positive; the Patient has not disturbs using the food tested positive.

For these reasons, in cases of suspected food Allergy, the diagnostic diet is a very important verification.

For this purpose, it is important that the Patient, once decided to go on the diagnostic diet, is precise and diligent, no exceptions.

An example of diagnostic diet, the widest possible, is the next one:

Example of diagnostic anti-allergic diet

For at the least two weeks only consume the following food ingredients:

Breakfast: Tea, Coffee, Puffed rice (even in cakes), fresh pineapple, baked apple, peeled, Sugar, Water.

Lunch: Rice, Cream of rice, potatoes, salt, olive oil, minced meat to be chosen from those listed for dinner, chard, cauliflower, Brussels sprouts.

Dinner: Lamb, Turkey, Rabbit, Horse, Beef, Carrots, Potatoes, Lettuce, Olive Oil, Salt.

Note: The potatoes can cause problems especially to those with excess intestinal gas. We should not add other ingredients.

TESTING FOR DRUGS

The original meaning of the term "allergy" = "strange response" is being lost today because the "strangeness" can no longer be so related to an abnormal reactivity of the human subject the composition of the un-natural chemicals used by the food industry and pharmaceutical industries.

Especially since these substances away from the normal biological matter tolerated by the average human population, the more likely it is that this population will react to the introduction of such organisms into their unnatural components.

As for the intolerance or allergy to real drugs, the allergist must collect the history of the reactions expressed by the patient after the medication, drugs elucidate what it is and then proceed to test a drug at a time, taken in small doses during a subsequent test of sufficient duration, and chosen based on its low risk and allergic indications request.

The drugs that most often lead the patient to the emergency room and / or to the Allergist are: beta-lactam antibiotics (penicillins and cephalosporins), anti-inflammatory drugs (naproxen, acetyl-salicylate, ketoprofen), hypotensive (ace-inhibitors, calcium channel blockers), sulfonamides, analgesics (noramidopirina).

THE TREATMENT OF ALLERGIES

The objective of the Doctor, in its requirements, must never lose sight of, is to enhance the value of life in general and, in particular, the quality of life of the person who asked him to trust his professional help. The state of health must be the reference value of the method chosen for the care of a person. Table Karnofsky (as amended), with its easy to score from 0 to 100, assesses the state of health. It can be a effective guide:

*SCORE*	*CONDICIONS* *OF THE PERSON*	*WORK ACTIVITIES*	*SIMPTOMS*	MALFUNCTIONS
100	excellent	free	absent	absent
90	good	normal	minor	minor
80	mediocre	hard	moderated	signs of disease
70	self sufficiency	inability	moderated	disease evident
60	need occasional assistance	inability	marked	disease evident
50	calls for frequent assistance	inability	Specialized therapy frequently at home
40	social inability	disability	Social care at home
30	serious injiures	death not imminent	hospitalization
20	very serious injiures	terapia intensiva	hospitalized
10	Moribund	pre-terminal
0	Dead

The treatment of allergies is a strategy that coincides with the concept of de-sensitization. This is to reduce the hyper-sensitivity shown by the patient to specific drugs. Like any strategy, a term borrowed from the art military, even in Allergology patient care should be a useful technique to "identify goals, develop lines of action and establish the means to achieve the best result with the least sacrifice" .

Therefore, the allergist should be a strategic benefits and use any means chosen with the purpose of intelligence. His best qualities to be developed in cooperation and not conflict with the patient, are: the ability to prevent problems, the unexpected attention in the analysis of the speed and more useful in making the decision to what is happening.

It seems clear that this does not correspond to the simple requirement of "an anti-histamine when you're wrong."

All patients, regardless of age, have good care, within the limits of medical science, to be made freer from the disease.
Throughout the world, now a smart strategy for the treatment of allergies is based on three methods:

1. PREVENTION. Often at odds with the "means of mass communication", is to minimize the exposure to allergens, especially those to which the patient is sensitized (often due to allergens are pollens, plant seeds "anemophilous," meaning that they trust in the wind their reproduction, mite droppings, mold spores, pet glycoproteins of sebum). Even components of food additives, detergents, perfumes, rubber latex particles, drugs, represent a frequent cause of raising awareness and boost the immune system to slip into abnormal allergic reaction, at times really dangerous.

Above: Some classic examples of plants anemophilous, at left are two examples of composite samples of grass on the right.
Below: at left is often the Parietaria can produce asthma, and the olive tree in the middle (spring-summer) has a season away from the cypress (winter).

It is well-being now easy to verify that alerts a person allergic to pollen when it closes in an environment where the air is treated with pollen filters. Pollen, among other things, reaches its maximum presence in the air at night and early in the morning, that is precisely when the allergy is, inevitably, ended somewhere in bed. But, for the allergist is strange to note how much mental strength is - sometimes - need to overcome to convince relatives of sick patients and the usefulness of this technology that is beneficial not only to protect the patient from the disease, but also for the purpose of saving of drugs.

The glycoproteins of the house dust mite faeces are one of the allergens that cause sensitization in the population over the Western world because of the convenience features of modern living. Often there is poor ventilation in them which, together with an excess of temperature, allows optimum conditions for the reproduction of mites.

If there is a function in an organism "weak" this should not be called "the attic", on the contrary, must be exercised, and not a little. Better if the patient becomes the protagonist of his "rehabilitation" are an example of the treatment protocols of individuals who, after a heart attack, are, after a few days, undergoing physical therapy and progressive "cardio".

In the field of pulmonary, an asthmatic may consider developing it to improve their respiratory performance in the sport gradually. Even the daily use of a wind instrument in which to produce a continuous breathing exercise against resistance can be very useful. To this end, the saxophone is an excellent tool.

A Baritone Saxophone is an example of breathing against resistance, an useful exercise in chronic obstructive disease. Compared to medical instrumentation, the use of this musical instrument in which the resistance is balanced by the use of oral and jaw muscles and is allowed by present in the reed mouthpiece, you can raise the motivation of the patient through an artistic activity.

To enhance the treatment efficiency by increasing the degree of patient adherence to it, increasing the motivation, is an approach increasingly used in modern Medicine.

In other branches of Medicine are seen excellent examples of the effectiveness of patient motivation, for example, in Hippotherapy.

Depending on your tastes and size of the subject, can also be used in other wind instruments of the family of saxophones (sopranino, soprano, alto, tenor) and other families (oboe, bassoon). In the food industry is convinced that a key food source for most of the problems are not essential to life. Therefore, a large number of cakes, chocolates, "snacks", apart from the obvious commercial considerations, not a good quality power supply. The old "grandma's cake", made at home from simple ingredients and eat immediately while still hot, is much better.

An example of how a proactive approach to coincide with the full therapeutic success and affect, among other things, on improving the socio-economic conditions of a rural area, is the use of donkey's milk in subjects allergic to cow's milk . The donkey's milk is a precious remedy for allergy sufferers and is very similar to the composition of the milk of women.

Donkey's milk to the raw phase-contrast microscope. You look good, at different magnification, the natural f at globules(© dr Luigi Sansone –Italy).

Above: Fresh pasteurized cow's milk, partially skimmed milk. It can be observed at the same magnification of the previous, more and smaller size of fat particles .

Below: Cows' long-life semi-skimmed. It can be observed at the same magnification as above, a further fragmentation of the particles of fat (© dr Luigi Sansone –Italy).

Comparison of various milks and caloric value (Polidori 1994, as amended)

TYPE OF MILK	SOLIDS %	FAT %	PROTEIN %	LACTOSE %	ASH %	ENERGY KJ / Kg (1 cal = 4,18 J)
woman	12.43	3.38	1.64	6.69	0.22	2855.6
donkey	9.61	1.21	1.74	6.23	0.43	1939.4
mare	9.52	0.85	2.06	6.26	0.35	1877.8
cow	12.38	3.46	3.43	4.71	0.78	2983.0
goat	13.23	4.62	3.41	4.47	0.73	3399.5
sheep	19.52	7.54	6.17	4.89	0.92	5289.4

The dairy herd of donkeys, among other things, production of milk through a desirable anti-allergic, can be of help in those areas where traditional agricultural and cultural development and socio-economic problems encountered.

2. The DRUG-THERAPY in repeated cycles in the FIRST INITIAL SYMPTOMS. This is to stop allergic reactions prolonging the exposure occurred intake of anti-allergic drugs for a sufficient period for a contribution not only on symptom relief but, above all, the de-sensitization of the patient. It 'part of the strategy allergy. Establishing a good allergist not limited to just "anti-histamine" but it is oriented to de-sensitize all exposed organs. The use of eye drops Anti-responsive, for example, is crucial, considering the extreme wealth in immune-competent cells in the conjunctiva of the eye and, as a consequence, the extreme power of this organ in the amplification of allergic sensitization by means of signals (cytokines). For this reason, the patient should not allow health care professionals, friends and acquaintances, even if they are animated by the best spirit of solidarity, to modify the requirements by the Allergist customized for him.

Moreover, the whole arsenal, pharmaceutical and galenic, available to the physician must be carefully used for the benefit of the patient. Do not be prejudiced. For example, it is surprising to note that, in special cases, such as "pruritus sine materia" a homeopathic remedy (link: http:/pforster.ch/GruPraTer/Allergie/Allergia.htm) is more effective than the most potent steroid, or phenothiazine administered general. The difficulty is to carefully select the candidate for this therapy rather than another. But it must accept the challenge to understand.

In case of bronchial asthma, treatment can usefully be supplemented by specific drugs and monitored with the spirometry.

In the image, a computerized spirometer. Spirometry is now a useful test for the diagnosis and monitoring of asthma.

The anti-asthmatic conveyed to deliver a metered spray must be used with two fingers away from the mouth or using a suitable spacer to prevent the dispersion of the drug useless structures (tongue, palate, teeth) at the expense of effectiveness. After the delivery is good to rinse the throat with water and then spit it out.

3. The ALLERGY VACCINATION. Vaccinate means gradually given the same substance from which the patient receives the disease. An anti-allergy vaccine can be administered in several ways:

1. Injected, strictly subcutaneously.
2. Orally sublingual drops or tablets.
3. Because Nasal powder.

As with all vaccines (the flu, the anti-hepatitis etc.), you get the full success of the treatment at a rate never intended for 100% of subjects treated. On the other hand, when the allergy vaccine works, represents a great benefit to the patient. This opportunity must always be considered carefully, especially in those with particular risk of allergic disease evolution.

Compared to other modes of administration, the subcutaneous injection, administered over a longer intervals (monthly as a regimen to maintain), allows for greater control by Allergist, often necessary for patients less cooperative or more distracted.

To comunicate (tell me if you have visited the site and if you found it useful) and advice for allergy online:

medicosansone@fastwebnet.it

The ON-LINE CONSULTING is conducted by mail, at the request of the patient or his guardian. It 'must have an internet connection and possibly a scanner for copying and the rapid dispatch of any relevant documents (reports of allergy testing, laboratory test reports, photographs).